Rawat Jalan
Rawat Jalan
Besaran plafon biaya pemeliharaan kesehatan rawat jalan ditetapkan sesuai dengan golongan Pekerja.
Perhitungan plafon rawat jalan berlaku untuk periode 1 (satu) tahun kalender.
Apabila Pekerja bergabung di pertengahan tahun atau masa kerjanya tidak genap 1 (satu) tahun, maka plafon akan dihitung secara prorata.
Plafon akan diatur ulang tiap awal tahun. Sisa plafon yang tidak terpakai hingga akhir tahun kalender tidak dapat diakumulasi ke tahun berikutnya dan tidak dapat diuangkan.
Konsultasi dengan dokter umum maupun dokter spesialis sesuai kebutuhan medis.
Pengobatan dan/atau perawatan gigi, meliputi scaling, penambalan, pencabutan, pembedahan gigi, serta tindakan lain sesuai indikasi medis. (Ketentuan)
Pemeriksaan laboratorium berdasarkan rujukan dokter.
Pemeriksaan radiologi (X-ray, CT Scan, MRI, dan sejenisnya) dengan rujukan dokter.
Terapi medis yang direkomendasikan dokter, termasuk fisioterapiatau terapi rehabilitasi medis.
Pembelian obat-obatan dengan resep dokter yang sah.
Imunisasi dan/atau vaksinasi yang direkomendasikan dokter berdasarkan hasil diagnosa.
Biaya akupuntur dengan rujukan dan diagnosa dokter, serta dilakukan oleh dokter di Rumah Sakit yang diakui.
Biaya tindakan medis lain yang secara khusus disetujui oleh Perusahaan.
Administratif & Non-Medis
Estetika, kosmetik & berat badan (perawatan kulit, bedah plastik, kawat gigi, veneer, perawatan/terapi untuk menambah atau mengurangi berat badan, dan sejenisnya)
Tradisional, alternatif, eksperimen
Pemeriksaan dan terapi tanpa rujukan
Penyakit/kondisi tertentu
Dialisis (cuci darah).
Gangguan kejiwaan atau saraf (psikosis, depresi, stres, psikosomatis).
Perawatan akibat penyalahgunaan obat, alkohol, atau kecanduan.
Infertilitas, inseminasi buatan, bayi tabung, pemulihan kesuburan.
Impotensi.
Terapi hormonal terkait sindrom pre-menopause.
Hernia pada anak <10 tahun.
Kelainan bawaan atau keterlambatan tumbuh kembang.
Kelainan refraksi mata (minus/plus/silinder).
Sunat yang tidak berhubungan dengan penyakit atau kecelakaan.
HIV/AIDS dan penyakit menular seksual.
Alat kesehatan & penunjang (kursi roda, kruk, alat bantu dengar, anggota tubuh palsu, gigi palsu atau kawat gigi non-kecelakaan, dll)
Risiko khusus & aktivitas berbahaya (cedera akibat perang, perkelahian, percobaan bunuh diri, cedera akibat aktivitas/olahraga esktrem, cedera akibat penerbangan dengan pesawat tidak terjadwal.
Vitamin, suplemen & imunisasi tanpa diagnosa dan resep dokter, zat makanan pelengkap, dan program KB.
Lain-lain
Transplantasi organ dan seluruh perawatan terkait.
Perawatan/pengobatan yang sudah mendapat penggatian dari BPJS, asuransi kesehatan lain, atau pihak ketiga
Pengajuan klaim rawat jalan dapat dilakukan memalui HC Miracle. Karyawan dapat mengakses panduan disini
Tidak bisa, pemotongan plafon mengikuti bulan transaksi pada kuitansi.
Perpindahan entitas akan menyebabkan perubahan nomor payroll, sehingga akan menyebabkan plafon diatur ulang dan akan terhitung prorata setiap bulan.
Penggantian biaya pengobatan dapat diajukan paling lambat 95 (sembilan puluh lima) hari kalander sejak tanggal transaksi, dengan melampirkan:
Diagnosa penyakit dari dokter
Penjelasan terapi atau perawatan
Resep obat yang diberikan oleh dokter serta bukti pembayaran asli dan sah
Pekerja mengajukan klaim melalui HC Miracle.
Pekerja wajib melampirkan dokumen pendukung yang lengkap dan valid, meliputi:
Bukti pembayaran asli yang mencantumkan nama pekerja atau anggota keluarga yang berhak, serta cap resmi fasilitas medis;
Diagnosa dokter berupa surat/dokumen resmi yang menjelaskan penyakit dan jenis perawatan;
Resep obat dari dokter (obat bebas tanpa resep tidak ditanggung);
Dokumen tambahan jika diperlukan, seperti surat rujukan dokter atau hasil laboratorium.
HC tidak akan memproses pembayaran di HC Miracle sebelum dokumen asli diterima dan diverifikasi oleh HC.